Osteosynthese des Unterkiefers

I: Grundprinzipien.- 1 Ziel der AO-Technik.- 2 Stabilitätsprinzip.- 2.1 Instabilität und deren Folgen.- 2.2 Stabilität und Instabilität im Experiment.- 2.3 Bedeutung des Stabilitätsprinzips.- 2.3.1 Indirekte (sekundäre) und direkte (primäre) Knochenheilung.- 3 Biomechanik.- 3.1 Anatomische Grundlagen zur Biomechanik.- 3.1.1 Form und struktureller Aufbau des Unterkiefers.- 3.1.2 Muskelapparat des Unterkiefers.- 3.1.3 Folgerungen für die Biomechanik der Osteosynthese.- 3.2 Experimentelle Grundlagen zur Biomechanik (B. Rahn).- 3.2.1 Mechanismen der Stabilisierung.- 3.2.2 Stabilisierung durch Schienung.- 3.2.3 Stabilisierung durch Kompression.- 3.2.4 Spezielle Situation im Unterkiefer.- 3.2.5 Knochenheilung.- 3.2.5.1 Indirekte (sekundäre) Knochenheilung.- 3.2.5.2 Direkte (primäre) Knochenheilung.- 3.2.5.3 „Stress protection“.- 3.2.5.4 Heilungsstörungen.- 3.2.5.5 Design der Implantate.- 4 Prinzipien der AO-Technik.- 4.1 Interfragmentäre Kompression zum Zwecke funktionsstabiler Osteosynthese.- 4.1.1 Die statische Kompression.- 4.1.1.1 Statische Kompression mittels vorgespannter Platte (DCP).- 4.1.1.2 Exzentrische Spann-Gleitloch-Platte (EDCP) als Mittel homograder Druckverteilung oralwärts.- 4.1.1.3 Überbiegen der Platte als Methode homograder Druckverteilung lingualwärts.- 4.1.1.4 Statische Kompression mittels Zugschraube.- 4.1.2 Dynamische Kompression.- 4.1.2.1 Anwendung des Zuggurtungsprinzips am Unterkiefer.- 4.1.2.2 Zuggurtungsplatte und-schiene.- 4.1.2.3 Zuggurtungsschiene im Experiment.- 4.1.2.4 Zuggurtungsplatte.- 4.1.2.5 Verspannungssystem: Zuggurtung und Stabilisationsplatte.- 4.1.2.6 Interfragmentäre Kompression ohne Zuggurtung.- 4.1.2.7 EDCP-Anwendung.- 4.1.2.8 Rekonstruktionsplatte.- 4.2 Prinzip der chirurgischen Schienung.- 4.2.1 Innere Schienung.- 4.2.1.1 Abstützung.- 4.2.1.2 Überbrückung.- 4.2.1.3 Kombination von interfragmentärer Kompression und innerer Knochenschienung.- 4.2.2 Äußere Schienung: Fixateur externe.- 4.2.2.1 Prinzip, Aufbau und Vorteile.- 4.2.2.2 Klinische Bedeutung.- 4.2.2.3 Indikation.- 4.2.2.4 Zur Geschichte des Fixateur externe.- 4.2.2.5 Biomechanik des Fixateur externe.- 4.2.2.6 Klammerfixateur Typ Unterkiefer.- 4.2.2.7 Zur Indikation des Fixateur externe.- 5 AO-Instrumentarium.- 5.1 Aufbau.- 5.2 Verwendete Werkstoffe.- 5.2.1 Werkstoffe für Kieferimplantate.- 5.2.2 Werkstoffe für Instrumente.- 5.3 Unterkieferinstrumente.- 5.3.1 Repositions- und Vorspanninstrumente.- 5.3.2 Instrumente für die Schraubenapplikation.- 5.3.2.1 Instrumente für die direkte Schraubenapplikation.- 5.3.2.2 Instrumente für die transbukkale Schraubenapplikation.- 5.3.2.3 Kleine Preßluftbohrmaschine mit Schnellkupplung.- 5.3.2.4 Biege- und Schränkinstrumente.- 5.4 Unterkieferimplantate.- 5.4.1 Unterkieferplatten.- 5.4.1.1 Lineares System: DCP und EDCP.- 5.4.1.2 Universelles Plattensystem.- 5.4.1.3 Plattenbiegungsprinzip.- 5.4.2 Unterkieferschrauben.- 5.4.2.1 Kortikalisschraube.- 5.4.2.2 Emergencyschraube.- 5.4.2.3 Technik der Verschraubung.- 5.4.3 Draht als Fixationsmittel.- 5.5 Draht-Palavit-Schiene(Schuchardt-Schiene).- 5.5.1 Funktion: Reposition, Retention, Zuggurtung.- 5.5.2 Material und Instrumentarium.- 5.5.3 Schienungstechnik.- 5.5.3.1 Anlegen der Schiene.- 5.5.3.2 Einbinden der Schiene.- 5.5.3.3 Versteifen der Schiene.- 6 Präoperative, operative und postoperative Richtlinien.- 6.1 Organisatorische Voraussetzungen.- 6.2 Prioritäten bei der Versorgung von Polytraumatisierten.- 6.3 Zeitpunkt der Operation.- 6.3.1 Planung der Operation.- 6.3.2 Vorbereitung des Operationsfeldes.- 6.4 Nachbehandlung.- 6.5 Atraumatisches Operieren.- 6.5.1 Weichteilbehandlung.- 6.5.1.1 Zweckmäßigkeit der Skalpelltechnik.- 6.5.2 Infektionsprophylaxe.- 6.5.3 Knochenbehandlung.- 6.6 Antibiotikaprophylaxe (generell).- 6.7 Wechselwirkung zwischen Implantat und Gewebe.- 6.7.1 Mechanische Wechselwirkungen.- 6.7.2 Chemisch-physiologische Wechselwirkungen.- 6.7.3 Beobachtungen an Kieferimplantaten.- 6.7.4 Implantatentfernung.- 6.7.5 Zeitpunkt der Implantatentfernung.- 6.7.6 Technik der Metallentfernung.- 6.8 Komplikationen.- 6.8.1 Posttraumatische Knocheninfektion.- 6.8.2 Postoperatives Hämatom.- 6.8.3 Postoperative Schmerzen und entzündliches Ödem.- 6.8.4 Postoperative Osteitis.- 6.8.4.1 Definition und Pathogenese.- 6.8.4.2 Frühinfekt.- 6.8.4.3 Spätinfekt.- 6.8.4.4 Behandlungsprinzipien zusammengefaßt.- II: Osteosynthese der frischen Frakturen.- 1 Einleitung.- 2 Frakturklassifikation.- 2.1 Definition des Begriffs „Fraktur“.- 2.2 Möglichkeiten der Fraktureinteilung.- 2.3 Osteosyntheserelevante Befundkomponenten.- 2.4 Aufbau der Klassifikation.- 2.4.1 Einteilung in Frakturkategorien nach der Zahl der Fragmente und nach Defektbildung (F1-F4).- 2.4.2 Einteilung der Fraktur nach der Lokalisation (L1-L8).- 2.4.3 Einteilung der Fraktur nach der Dislokation (O0-O2).- 2.4.4 Frakturformel.- 2.4.5 Einteilung der Fraktur nach der Weichteilbeteiligung (W0-W4).- 2.4.6 Zusatzfrakturen (Z0-Z6).- 2.4.7 Tabellarische Zusammenstellung der Komponenten des Frakturbefundes und der Frakturformel.- 2.4.8 Gruppierung der Befundkategorien.- 3 Indikation der Osteosynthese.- 3.1 Frühversorgung des Polytraumas als Indikationspriorität.- 3.2 Indikationspriorität bei lebensbedrohlicher Blutung.- 3.3 Frühstabilisierung bei konkomitanten Schädelhirntraumen.- 3.4 Indikationspriorität bei Konkomitanz von Le-Fort- und Unterkieferfraktur.- 3.5 Zur Frage der Parallelversorgung bei Polytrauma.- 3.6 Nicht in der Regel indizierter Osteosynthesefall und Ausnahmen.- 3.7 Eindeutige Indikation.- 3.8 Osteosynthetisch ungeeignete Collumfraktur und ihre Bedeutung als indirekter Indikationsfaktor.- 4 Zugang zur Fraktur.- 4.1 Kritisches zur unilateralen Frakturversorgung.- 4.2 Prinzip der bilateralen Frakturversorgung.- 4.3 Anatomische Einteilung der extraoralen Zugänge.- 4.4 Operationsstellung des Kopfes.- 4.5 Abgrenzung der Zugangsregionen.- 4.6 Zweck einer schulmäßigen Freilegung der Fraktur.- 4.7 Schnittrichtung.- 4.7.1 Geschlossene Fraktur.- 4.7.2 Offene Fraktur.- 4.8 Schnittwinkel.- 4.9 Chirurgische Anatomie der Zugänge.- 4.9.1 Submandibularer Zugang.- 4.9.1.1 Sulcusinzision: Schnitt in der natürlichen Halsfalte (Sulcus hyoideus).- 4.9.1.2 Paramandibularinzision.- 4.9.2 Subangulärer Zugang.- 4.9.3 Submentaler Zugang.- 5 Geschlossene Frakturen.- 5.1 Begriffsbestimmung.- 5.2 Klassifikation.- 5.3 Einfachfraktur (F1 W0 Schweregrad I).- 5.3.1 Osteosynthese der Quer- und Schrägfrakturen bei präcaniner Lokalisation (Median-, Paramedian- und Eckzahnfrakturen).- 5.3.1.1 Intraorale Plattenapplikation: DCP-Indikation.- 5.3.1.2 Extraorale Plattenapplikation: EDCP-Indikation.- 5.3.2 Osteosynthese der Quer- und Schrägfrakturen bei postcaniner Lokalisation (Frakturen des seitlichen Kiefers).- 5.3.2.1 Extraorale Plattenapplikation.- 5.3.3 Die Osteosynthese der Kieferwinkelfrakturen.- 5.3.3.1 Statistik.- 5.3.3.2 Zentrale Kieferwinkelfraktur.- 5.3.3.3 Periphere Kieferwinkelfraktur.- 5.3.3.4 Prä- und supraanguläre Randfraktur.- 5.3.3.5 Indikationsregeln der Kieferwinkelosteosynthese.- 5.3.3.6 Winkelspezifische Probleme.- 5.3.3.7 Technik der Kieferwinkelosteosynthese.- 5.3.4 Osteosynthese der Schrägflächenfraktur.- 5.4 Mehrfachfraktur (F2 W0, Schweregrad IIA).- 5.4.1 Osteosynthese der Doppelfraktur bei bezahntem Kiefer.- 5.4.1.1 Indikation.- 5.4.1.2 Technik der Osteosynthese.- 5.4.2 Osteosynthese der Doppelfraktur bei zahnlosem Kiefer.- 5.4.2.1 Indikation.- 5.4.2.2 Technik der Osteosynthese.- 5.4.3 Unilaterale Reihenfraktur.- 5.4.4 Unilaterale Reihen- und kontralaterale Einfachfraktur.- 5.5 Trümmerfraktur (F3 W0).- 6 Offene Frakturen.- 6.1 Begriffsbestimmung.- 6.2 Klassifikation.- 6.3 Statistik.- 6.4 Wundbehandlung und Schienung als Vorbereitung für die Osteosynthese.- 6.4.1 Klinische Erstbehandlung.- 6.4.2 Operationsvorbereitung.- 6.4.3 Intraorale Wundversorgung und Schienung.- 6.4.4 Extraorale Wundbehandlung und Débridement.- 6.5 Osteosynthese der offenen Fraktur.- 6.5.1 Indikation der Plattenosteosynthese.- 6.5.2 Indikation des Fixateur externe.- 6.6 Antibiotikaprophylaxe.- 6.7 Kasuistik zur Osteosynthese der offenen Frakturen.- 6.8 Schußfraktur.- 7 Behandlung der kindlichen Unterkieferfraktur.- III: Rekonstruktive Chirurgie.- 1 Einleitung.- 2 Pseudarthrose.- 2.1 Ursachen.- 2.2 Klassifikation.- 2.3 Klinik und Therapie der nicht-infizierten Pseudarthrose.- 2.4 Klinik und Therapie der reaktionslosen, avitalen Pseudarthrosen.- 2.5 Klinik und Therapie der infizierten Pseudarthrosen.- 2.5.1 Ehemalig infizierte, danach geschlossene Pseudarthrose.- 2.5.2 Infizierte, fistelnde Pseudarthrose.- 3 Überbrückung von segmentalen Defekten in der Tumorchirurgie.- 3.1 Einführung in die Problematik.- 3.2 Prinzipien der Technik.- 3.2.1 Überbrückung ohne Interpositionsplastik.- 3.2.1.1 Rekonstruktionsplatte als Definitivum.- 3.2.1.2 Überbrückung als Definitivum bei Metastasen im Kiefer.- 3.2.1.3 Rekonstruktionsplatte als Intervallüberbrückung.- 3.2.1.4 Deckung von Weichteildefekten und Überbrückung.- segmentaler Defekte.- 3.2.2 Überbrückung mit autologer Interpositionsplastik.- 3.2.2.1 Revaskularisation.- 3.2.2.2 Heterotopik.- 3.2.2.3 Sekundäre Interpositionsplastik mit Spongiosa-Kortikalis-Span.- 3.2.2.4 Primäre autologe Interpositionsplastik.- 4 Prophylaktische Anwendung der Schutzplatte.- 4.1 Schutzplatte bei ausgedehnten Knochenzysten.- 4.2 Schutzplatte bei Entfernung eines impaktierten Weisheitszahnes.- 5 Partielle Prothesenarthroplastik.- 5.1 Indikation.- 5.2 Prinzip und Zweckmäßigkeit der Prothese.- 5.3 Konstruktion und Funktion der Prothese.- 5.4 Einbau der Prothese.- 6 Osteotomien.- 6.1 Sagittale Spaltung des aufsteigenden Astes (Laminotomie).- 6.1.1 Vorteile.- 6.1.2 Nachteile.- 6.1.3 Planung.- 6.1.4 Instrumentarium.- 6.1.5 Anatomische Grundlagen zur Chirurgie der sagittalen Spaltung.- 6.1.6 Technik der sagittalen Spaltung (Laminotomie).- 6.1.7 Zugschraubenosteosynthese.- 6.1.8 Anmerkung zur Frage: Zugschraubenosteosynthese als mögliche Ursache der Sensibilitätsstörung.- 6.1.9 Entfernung der Zugschrauben.- 6.1.10 Indikation: Verkürzungs-und Verlängerungsosteotomie.- 6.1.11 Details zur sagittalen Spaltung als Verlängerungsosteotomie.- 6.1.12 Funktionsstabile Verlängerungsplastik.- 6.1.12.1 Methode.- 6.1.12.2 Präfixation der Fragmente.- 6.1.12.3 Funktionsstabile Fixation.- 6.2 Seitliche Resektionsosteotomie.- 6.2.1 Operationsprinzip.- 6.2.2 Indikation.- 6.2.3 Operationsplanung.- 6.2.4 Operation.- 6.2.5 Präfixation der Fragmente.- 6.2.6 Funktionsstabile Osteosynthese.- 6.3 Vordere Resektionsosteotomie kombiniert mit sagittaler Spaltung.- 6.3.1 Operationsprinzip.- 6.3.2 Indikation.- 6.3.3 Operationsplanung.- 6.3.4 Operation.- 6.3.4.1 Resektionstechnik.- 6.3.4.2 Osteosynthese.- 6.4 Baseoalveoläre Tripelostektomie.- 6.4.1 Operationsprinzip.- 6.4.2 Indikation.- 6.4.3 Operationsplanung.- 6.4.4 Operation.- 6.4.5 Osteosynthese.- 6.5 Kinnkorrekturen.- 6.5.1 Zugschraubenfixation.- 6.6 Schlußbemerkung.- Literatur.